Nota de Alta

Motivo de admissão
Anasarca

Resumo da investigação
Doente de 41 anos, com AP, com Les, com s. Hemofagocitico adquirido, hemorragia alveolar, miocardite e nefrite lúpica classe IV secundário a LES, internada no serviço de Medicina 2B de 17.06 a 01.07 no serviço de Medicina Unidade B com evolução dos seguintes problemas:

#LES
1.1 S. nefrótico
Doente internada com quadro de anasarca marcada. À entrada com queixa de edemas generalizados, a nível dos MI, parede abdominal, face, e edema dos MS assimétrico, aumentando no MS esquerdo.
Objectivamente, mucosas coradas e hidratadas, com AC S1 e S2 ritmico, ligeiramente apagados, sem sopros audíveis, AP com MV conservado, sem ruídos adventícios. Edema nos membros inferiores com Godet positivo até à raiz da coxa bilateralmente, da parede abdominal, face e MS esquerdo. P: 70 Kilos .
Analiticamente com anemia normocítica normocrónica (Hg 8.6 g/dl), leucopenia (2960 leucocitos/uL, 1570 neutrofilos/uL), sem trombocitopenia(plaquetas 200.000/u), função renal (creatinina 0.96 mg/dL, Ureia 48 mg/dL), sem alterações do ionograma e função hepática, proteinuria de 6.48 g/dia.
Durante o internamento iniciou ciclosporina com boa resposta terapêutica.
À data da alta assintomática, sem edemas dos membros inferiores, parede addominal, MS ou da face, com anemia NN (Hg 11.2g/dL, VGM 90.9fL, HGM 31.7 pg), 5170 leucócitos/uL e 255000 plaquetas. Com proteinúria de 24h a baixar para 3.55 g/dia.

1.2 IRA de novo
Durante o internamento, devido ao edema marcado, iniciou terapêutica intensiva com diuréticos, com regressão franca dos edemas, mas agravamento da função renal em relação aos valores de base: ureia 117 mg/dl, creatinina 1.14 mg/dL. Tem alta com indicação para realizar brevemente nova reavaliação função renal.

1.3 HTA
Doente com HTA de difícil controle, à data de admissão com TA 182/110, FC 72 bom. Foi realizado ajuste terapêutico com sucesso com quatro fármacos. À data de alta com Ta: 130/92, FC:68 bpm

#2 Aspergilose pulmunar
Doente com diagnostico de aspergilose pulmonar a 3/08 desde então sob terapêutica com voriconazol. A doente encontra-se assintomática a nível do aparelho respiratório. Sem insuficiência respiratória. Realizou TAC de controlo 5/6 que revelou campos pulmonares regularmente expandidos, com discretos sinais no segmento anterior do lobo superior esquerdo de acentuação do interstício por espessamento dos septos interlobulares subpleurais, sem alteração do parênquima subjacente. Segmento lateral do lobo médio com discretas alterações fibróticas residuais. Á reas de fobrose densa em ambos os lobos inferiores. Presença de diminuta lâmina de liquido pleural não loculado na base esquerda. Mantém terapêutica com voriconazol.

Diagnosticos
LES
Sindrome hemofagocitico adquirido
Hemorragia alveolar
Nefrite lúpica classe IV
S. nefrótico
HTA
IRA