Nota de Alta

“Motivo de admissão
LES (realização 6º ciclo ciclofosfamida)

Resumo da Investigação
Doente internada no serviço de Medicina 2B de 3/6 A 6/6 NO SERVIÇO DE Medicina Unidade B com os seguintes problemas:

#1. Sindrome Hemofagocitico adquirido
1.1 LES
1.1.1 Hemorragia alveolar
1.1.2 Miocardite
1.1.3 Nefrite lúpica classe IV

Doente internada recentemente neste serviço por pancitopenia e febre tendo tido alta com diagnostico de síndrome hemofagocitico secundário a LES associado a hemorragia alveolar, miocardite e nefrite lúpica classe IV com HTA e proteinuria nefrotica. Sob corticoterapia com prednisolona 20/25mg em dias alternados e ciclos semanais de ciclofosfamida endovenosa.
A doente foi presentemente internada programadamente para realização do 6º ciclofosfamida. Que decorreu sem intercorrências.
À entrada com queixa de edemas dos 2/3 inferiores dos membros inferiores. Objectivamente, mucosas coradas e hidratadas, hemodinamicamente estável, AC S1 e S2 rítmico e sem sopros audíveis. AP com MV conservado, sem ruídos adventícios. Edema nos membros inferiores com Godet positivo até ao 1/3 inferior bilateralmente.
Analiticamente com anemia normocítica normocrómica ( Hg 10.1g/dl), leucopenia ( 2480 leucocitos/ul, 490neutrofilos/ul), sem trobocitopenia ( plaquetas 316.000/u), função renal ( creatinina 1.01mg/dl, ureia 45mg/dl ), sem alteraçoes do ionograma e função hepática.
Em comparação com analises previas agravamento da proteinuria 24h ( 4.47g/dia para 6.48g/dia), hipertrigliceridemia (230 para 325mg/dl) e melhoria da ferritinemia (859 para 531ng/ml ). Pró-BNP 4170pg/ml.
Durante o internamento foi submetida a factores de crescimento medular durante 2 dias com boa resposta medular. Realizou ciclo de ciclofosfamida sem intercorrencias, nomeadamente sem reacção dermatologia alérgica.
À data da alta assintomática, com edemas no 1/3 inferior de ambos membros inferiores, com Hg 9.0g/dl, 7190 leucocitos/ul e 199000 plaquetas. Função renal: ureia 39 mg/dl, creatinina 0.86 mg/dl.
A doente será apresentada em reunião de serviço de Nefrologia para orientação de estratégia terapêutica face ao facto da má resposta renal à terapêutica em curso.

#2 aspergilose pulmonar
Doente com diagnostico de aspergilose pulmonar a 3/08 deste então sob terapêutica com voriconazol. A doente encontra-se assintomática a nível respiratório . sem insuficiência respiratória.
Realizou TAC de controlo a 5/6 que aguarda relatório
Mantém terapêutica com voriconazol.”